Patologías de la retina

La retina es la capa más interna de la parte posterior del ojo. El ojo es una estructura hueca con dos partes bien diferenciadas (el segmento anterior y el posterior). El segmento anterior tiene la función de recoger la luz que nos llega del exterior (las imágenes que vemos), ajustar la luminosidad necesaria a través del iris y enfocarlas en el plano correcto de la retina (mediante la córnea y el cristalino), funcionamiento similar al de una cámara fotográfica. Según este ejemplo, la córnea sería la lente externa  del objetivo, el iris sería el diafragma y el cristalino sería el objetivo. El segmento posterior del ojo es una cavidad hueca rellena por un gel transparente llamado vítreo y tapizando el interior de esta cavidad se encuentra la retina, que se trata de un tejido nervioso encargado de captar la luz que le llega enfocada y transmitirla en forma de señal nerviosa al cerebro que la analiza y forma la imagen que vemos. En el ejemplo de la cámara fotográfica la retina sería el negativo.

La retina la podemos dividir en dos áreas principales, la central llamada mácula, encargada de la visión central, la visión fina con los detalles y los colores, y por otro lado la retina periférica, encargada del campo visual más periférico, ayudando mucho en la visión nocturna. La parte más externa de esta retina periférica no tiene función visual o influye muy poco.

El desprendimiento de retina se produce por una separación de  ésta de las capas subyacentes a las que esta adherida.

Las causas son múltiples y se pueden agrupar en tres tipos:

Desprendimiento de retina exudativo:

Por diversas causas, generalmente inflamatorias y tumorales, se produce una exudación de líquido por debajo de la retina que la desprende. Es una causa rara de desprendimiento.

Desprendimiento de retina traccional:

Se debe a la formación de membranas y tractos fibrosos en la cavidad vítrea que se adhieren a la retina y al retraerse tiran de ésta y la desprenden. Es también un tipo raro de desprendimiento, siendo habitualmente provocado por los estadios finales de la retinopatia diabética, procesos inflamatorios graves, etc.

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Cirugía desprendimiento de retina

Desprendimiento de retina regmatógeno:

Es el más frecuente, se produce por la aparición de roturas en la retina a través de las cuales pasa líquido desde la cavidad vítrea al espacio subretiniano, provocando el desprendimiento. Estas roturas pueden producirse por diversas  causas, degeneraciones retinianas preexistentes (más frecuentes en miopía magna) o la más frecuente, por el desprendimiento posterior del vítreo. El vítreo es un gel transparente y homogéneo al nacer que con el tiempo se va degenerando y van apareciendo floculos (que provocan pequeñas sombras en la visión descritas habitualmente como moscas volantes). Este vítreo esta adherido a la retina, pero puede despegarse poco a poco o de forma brusca. Puede ser un proceso primario o secundario a un golpe, movimiento brusco, proceso onflamatorio, cirugía, etc.

La causa de que los miopes tengan más probabilidad de tener un desprendimiento de retina es que ésta es más débil y con más degeneraciones predisponentes, y por otro lado, el desprendimiento posterior de vítreo es más frecuente en ellos.

La consecuencia inmediata del desprendimiento de retina es la pérdida de visión del área afectada, y si no es tratado, suele evolucionar hasta hacerse completo con la pérdida total de visión. Cuando la retina está desprendida sus células de van dañando progresivamente hasta hacerse irreversible.

Por ello es muy importante la detección precoz del desprendimiento de retina y operarlo lo antes posible. Lo ideal es detectar la rotura de la retina antes de que ésta se desprenda, procediendo a su sellado mediante láser y deteniendo así su evolución.

Cuando la retina ya esta desprendida, la única solución es la cirugía. Es importante intervenirlo antes de que afecte a la mácula (área de visión central de la retina) y si ésta está desprendida, intervenirlo en el menor tiempo posible, a partir de la semana de evolución, las posibilidades de mejoría visual van disminuyendo progresivamente.

En cuanto a la cirugía, hay dos tipos fundamentales:

Cirugía escleral:

Consiste en suturar un implante, bajo la conjuntiva, que produzca una indentación en el ojo, apretando así la retina y favoreciendo su curación. Este procedimiento se asocia al sellado con láser o frío de la rotura retiniana y la introducción de un gas expansivo que comprime la retina desde dentro y favorece su reaplicación.

Vitrectomia:

Se trata de una cirugía intraocular mediante la cual se elimina el gel vítreo, se reaplica la retina desde dentro y se sella la rotura con láser. Al finalizar la cirugía se deja el ojo relleno de un tamponador que mantenga aplicada la retina mientras cicatriza y se sella de forma permanente. Este tamponador suele ser un gas expansible que se va reabsorbiendo poco a poco, durando entre 3 y 6 semanas, según el tipo y concentración. En casos complicados en los que se sospeche que ese tiempo no es suficiente, se deja aceite de silicona, que hace el mismo efecto pero no se reabsorbe. Tendrá que ser extraído mediante una nueva cirugía cuando se estime oportuno, generalmente entre 2 y 4 meses después.

La elección del tipo de cirugía dependerá del tipo de desprendimiento, así como de otros factores que valorará el oftalmólogo, asociando los dos tipos de cirugía en muchas ocasiones. Uno de los principales inconvenientes para el paciente tras esta cirugía es el tratamiento postural que tendrá que realizar en el post operatorio, generalmente mirando boca abajo durante varios días, siendo esto muy importante para el éxito final.

Quizás lo más importante que se puede hacer es la prevención, acudiendo rápidamente al oftalmólogo si aparecen síntomas de alarma (aparición brusca de sombras o moscas volantes, destellos de luces o perdida de visión).

La diabetes esta considerada como uno de los principales problemas de salud que existen, debido a la gran morbilidad y mortalidad que ocasiona.
Se trata un trastorno metabólico basado fundamentalmente en la hiperglucemia (niveles altos de azúcar en la sangre) por un déficit de insulina o de su efecto, y en función de su origen se clasifica (de forma genérica) en tipo 1 y tipo 2. La diabetes tipo 1 se debe a una falta de insulina por destrucción, de origen autoinmune, de las células del páncreas  encargadas de su producción,  y es típica su aparición en la infancia. La diabetes tipo 2 se debe a un bajó efecto de la insulina por resistencia a su acción, asociada a veces a bajos niveles de ésta.  La diabetes tipo 2 suele aparecer en la edad adulta.
La diabetes provoca fundamentalmente un daño vascular que va afectando a los diferentes órganos provocando múltiples complicaciones y mayor probabilidad de muerte prematura.
En España se calcula que entre un 10 y en 13% de los mayores de 18 años son diabéticos, y lo que es peor, una parte importante de ellos lo desconoce.
En lo que respecta a la vista, la diabetes también tiene varios efectos dañinos, algunos leves y otros muy graves.
Daños superficiales
Los pacientes diabéticos tienen mayor frecuencia de sequedad ocular, lo que puede ocasionar desde leves molestias hasta dolor importante.
Por otro lado son más frecuentes las infecciones (conjuntivitis, etc.), peor respuesta a tratamientos, mayor índice de complicaciones en las cirugías, etc.
Retinopatía diabética
Sin lugar a dudas, el principal problema para la vista de un paciente diabético. La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera en pacientes de mediana edad en España. Se estima que un 25% de los diabéticos presentan algún grado de retinopatía, y un 5% una forma grave. Suele iniciarse alrededor de los 10 años desde el inicio de la diabetes.
La afectación de la retina por la diabetes, al igual que en otros órganos, tiene su origen en el daño vascular, que provoca lesiones que podemos clasificar en dos tipos: retinopatía diabética y edema macular

Retinopatía diabética

Se trata de un daño diseminado de la retina, con hemorragias, exudados y otras lesiones que van progresando con el tiempo. En fases iniciales y medias, si estas lesiones no afectan a la zona central de la retina, no provoca alteraciones visuales, pero si llega a fases avanzadas pude dar lugar a hemorragias masivas intraoculares, desprendimientos de retina y glaucoma neovascular, que dan lugar a ceguera irreversible.

Edema macular diabético

Se trata de la inflamación de la mácula (área central de la retina responsable de la visión central, de los detalles y colores), que puede ir asociado o no a la retinopatía diabética. Esta lesión, al afectar al área central de la retina, sí produce síntomas desde fases iniciales, como son la visión borrosa, distorsionada, alteración de los colores, deslumbramientos, etc.

El tratamiento de la retinopatía diabética va encaminado a frenar el avance de la enfermedad y evitar así sus graves complicaciones. El tratamiento del edema macular va encaminado a disminuirlo y mejorar así la visión.

En ambos casos se trata de un tratamiento multidisciplinar, combinando el láser, fármacos de uso intraocular y cirugía, en función de cada caso.

Pero lo más importante es la prevención. Por un lado con un control estricto de la diabetes, ya que aunque la retinopatía puede aparecer y progresar a pesar de tener la diabetes bien controlada, la evolución será mucho mejor y las posibilidades de éxito con del  tratamiento mucho mayores. Y por otro, con revisiones periódicas por el oftalmólogo, imprescindibles ya que en fases iniciales puede no dar síntomas, siendo el fondo de ojo la única forma de detectarla.

Por tanto, el éxito del tratamiento dependerá de un control estricto de la diabetes y la aplicación del tratamiento adecuado a tiempo. Todos los diabéticos, independientemente del control que tengan de la enfermedad y de los síntomas que tengan, deben ser valorados por el oftalmólogo, para la realización del fondo de ojo, como mínimo cada uno o dos años.

La DMAE (degeneración macular asociada a la edad) supone la primera causa de ceguera en el mundo occidental. Se trata de un envejecimiento patológico de la mácula (parte central de la retina encargada de la visión central, los detalles y los colores).

Los síntomas iniciales de esta enfermedad son la distorsión de las imágenes y dificultad en la lectura. Con la progresión de la enfermedad estos síntomas se van agravando y en fases finales se produce una pérdida completa de la visión central, con imposibilidad de leer, reconocer caras y grandes dificultades en actividades diarias, aunque la visión periférica nunca se pierde, lo que permite a estos pacientes la movilidad y cierta independencia.

Existen dos grandes tipos de DMAE:

DMAE ATRÓFICA

DMAE EXUDATIVA

DMAE seca o atrófica

Es el tipo más frecuente. Se trata de una atrofia progresiva de la mácula. La evolución es lenta (años) y en la mayoría de los casos no llegará a fases muy avanzadas. Hoy en día no existe un tratamiento eficaz para detener la progresión y mejorar la visión, aunque existen varios fármacos en estudio con resultados muy esperanzadores. Si se recomienda la toma de complejos vitamínicos específicos que según los estudios parecen enlentecer la progresión.

DMAE húmeda o exudativa

Se trata de la aparición en la mácula de un tejido neovascular que provoca edema y hemorragias. Puede aparecer sobre una DMAE previamente seca. Es de rápida evolución (semanas o meses) con una pérdida de visión rápida y severa. Con el tiempo y sin tratamiento provoca una cicatriz irreversible.

En este caso si disponemos de tratamientos muy eficaces para detener la progresión y en casos con poca evolución mejorar la visión. Se trata de fármacos antiangiogénicos que son inyectados directamente en el interior del ojo mediante el procedimiento de inyección intravítrea. Por ello es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Ante cualquier síntoma como distorsión de las imágenes ó perdida de visión central debe consultar rápidamente con su oftalmólogo

Rejilla Amsler

La rejilla de Amsler es un método eficaz para la detección precoz de síntomas maculares. Debe mirarse con las gafas de cerca y con cada ojo por separado. En caso de ver las lineas torcidas debe consultarse rápidamente con un oftalmólogo.

La oclusión de una vena retiniana es una de las patologías vasculares más frecuentes de la retina. La causa más frecuente de ésta es la trombosis, provocada por anomalías preexistentes en la vena retiniana o por alteraciones vasculares de origen sistémico como la hipertensión arterial, aterosclerosis o trastornos de la coagulación.

La oclusión puede producirse en la vena central de la retina, afectando con ello a toda la retina y por tanto a todo el campo visual, o en una rama venosa, afectando solo a un sector. Esto conlleva el daño de la retina por edema e isquemia y tiene dos consecuencias principales. Por un lado la isquemia predispone a sufrir procesos patoloógicos a largo plazo que pueden dar lugar a hemorragias y glaucoma neovascular que conducirán a la pérdida de visión e incluso dolor crónico. Por otro lado y de forma más inmediata se puede producir edema en la mácula que provoque pérdida de visión.

El glaucoma neovascular y las hemorragias a largo plazo se previenen mediante la fotocoagulación con láser cuando hay signos de isquemia. El edema macular se trata mediante la inyección intravítrea de fármacos específicos como son los antiangiogénicos y los corticoides. Estos fármacos solucionan el edema y con ello se mejora la visión en la mayoría de los casos, aunque al pasar el efecto de los mismos vuelve a aparecer el edema y por ello hay que volver a inyectarlos de forma repetida hasta que el daño retiniano se regenere, proceso que suele durar entre uno y dos años.

La mácula es la parte central de la retina, responsable de la mayor parte de la visión, los detalles y los colores. Además de patologías exudativas como el edema en la diabetes y la trombosis, o la DMAE, pueden aparecer patologías traccionales en las que el problema es una alteración de su estructura anatómica. Estas patologías provocan pérdida de visión central con dificultad sobre todo para la lectura y reconocimiento de caras o visión de los detalles, así como distorsión de las imágenes. Son patologías que a veces no evolucionan y permanecen estables en el tiempo, pero otras veces progresan agravando los síntomas y en ese caso precisan ser tratadas. El único tratamiento eficaz hoy en día es la cirugía mediante vitrectomía.

Agujero macular

Se trata de la aparición de un agujero en el centro de la mácula (la fóvea). Puede ser primario o idiopático (sin ninguna otra causa asociada) o secundario a otras patologías como las membranas epirretinianas, tracciones vitreo maculares, traumatismos, etc.

Cirugía de membrana epirretiniana con agujero macular

Membrana epirretiniana

Se trata de la aparición de una membrana sobre la mácula que puede ir contrayéndose y arrugando la mácula. También puede ser primaria o secundaria a traumatismos, procesos inflamatorios, etc.

Tracción vitreo macular

En ocasiones el vítreo (gel transparente que rellena la cavidad posterior del ojo) se despega de la retina pero queda anclado parcialmente. Cuando este anclaje está en la mácula puede tirar de ella y provocar anomalías en la misma, como un edema o un agujero macular.

La miopía magna, aparte de provocar una defecto de refracción importante que precisará de la corrección de gafas, es una enfermedad del ojo que induce otros problemas. Se considera miopía magna aquellas miopías de más de 6-9 dioptrías provocadas por un crecimiento anómalo del ojo que inducen otros problemas principalmente en la retina. Se trata de retinas muy estiradas y por ello más finas y débiles, con mayor predisposición a romperse y por ello a desprenderse (desprendimiento de retina) y a tener problemas maculares como atrofias de la misma, tracciones vítreo-maculares, agujeros maculares o membranas neovasvulares parecidas a la DMAE.

El vítreo es un gel transparente compuesto en su mayor parte por agua, y en menor medida por colágeno, proteínas y otros elementos. Su función es principalmente dar contenido transparente a la cavidad posterior del ojo, en cuyo fondo se encuentra la retina. El vítreo no está vascularizado y no se regenera, y es preciso remarcar que al nacer es un gel homogéneo que con los años se va licuando y van apareciendo flóculos más o menos densos que pueden provocar pequeñas sombras en la visión (miodesopsias),  conocidas de forma común como “moscas volantes”.

Alteraciones del vítreo

El vítreo se afecta fundamentalmente por depósito de diversas sustancias que provocan su pérdida de transparencia y por tanto perdida de visión.

Fundamentalmente por tres tipos de causas: Hemorragias de la retina (secundarias a diabetes, trombosis, roturas retinianas, etc), inflamatoria (diversas enfermedades de la retina y la coroides) e infecciosas (infecciones tras cirugías, tras traumatismos, a través de la sangre, etc.).

Otro problema es el desprendimiento posterior del vítreo. Al nacer, el vítreo se encuentra firmemente adherido a la retina, pero con el paso de los años estas adherencias van cediendo y se va despegando. En ocasiones este desprendimiento se produce de forma brusca, provocando miopdesopsias por el colapso del gel y destellos de luces por irritación de la retina al despegarse el vítreo de ella. El principal riesgo del desprendimiento posterior de vítreo de forma brusca es que se produzca una rotura en la retina y secundariamente un desprendimiento de retina. Por ello ante síntomas bruscos como manchas o destellos de luces debe consultarlo rápidamente con un oftalmólogo.

Facovitrectomía 27g por catarata y miodesopsias

Con lo que respecta a las miodesopsias o moscas volantes, en la mayoría de las ocasiones disminuyen con el tiempo y no suelen molestar demasiado (al ser sombras solo aparecen al mira algo con mucho contraste, como una pared blanca o el cielo con mucha luz). En otras ocasiones sin inducen molestias importantes o alteraciones en la visión (principalmente en la lectura). La única solución eficaz para eliminarlas es la vitrectomía, dado que no se trata de una intervención exenta de riesgos, antes de indicarla habrá que valorar cada caso en particular y poner en la balanza los riesgos y los beneficios.