Oftalmología general

La refracción es el cambio de dirección que sufre una onda, entre ellas la luz, al pasar por un medio. Esto solo ocurre para aquellas ondas que inciden de forma oblicua en el medio. Este cambio de dirección puede ser convergente, cuando el medio une las ondas, o divergente, cuando el medio dispersa las ondas que lo atraviesan. La unidad con la que se expresa el poder de refracción de un medio o sistema óptico es la dioptría, que será positiva cuando provoca convergencia y negativa cuando provoca divergencia.

Las imágenes son percibidas por el ojo a través de haces de luz que son captados por la retina y enviados al cerebro en forma de señal nerviosa, donde serán procesados para formar las imágenes que vemos. Para que podamos ver las imágenes nítidas, estos haces de luz que llegan dispersos al ojo tienen que confluir en el mismo punto de la retina, para ello, el ojo dispone de un sistema óptico que los hace converger.

El sistema óptico del ojo está compuesto fundamentalmente por dos estructuras, la córnea (capa transparente más externa y anterior del ojo) y el cristalino (lente natural del ojo que se encuentra detrás del iris y pupila – véase post sobre la catarata). Los haces de luz van convergiendo al atravesar estas dos estructuras para así confluir todos en el mismo punto de la retina, en el centro de ésta, donde se encuentra la mácula, punto de la retina de mayor capacidad visual).

La córnea es la estructura que más potencia aporta al sistema óptico del ojo, 43 dioptrías aproximadamente. Esta potencia es fija y depende fundamentalmente de la curvatura de la córnea, a mayor curvatura, mayor potencia.

El cristalino aporta unas 19 dioptrías al sistema óptico, pero con una diferencia importante, es capaz de modificar dicha potencia. El cristalino es una lente biconvexa capaz de cambiar su forma abombándose. En reposo, cuando el ojo está mirando una imagen lejana, el cristalino presenta su forma más plana y con menor potencia, unas 19 dioptrías, pero cuando el ojo mira una imagen cercana, el cristalino se abomba gracias a la acción del músculo ciliar y aumenta su potencia añadiendo hasta 3,5 dioptrías más en función de lo cercana que esté la imagen. A este fenómeno se le denomina acomodación, y es necesario ya que de los objetos cercanos llegan los haces de luz más separados y por ello se  necesita mayor poder de convergencia para enfocarlos.

Para que podamos ver una imagen nítida, todos los haces de luz que provienen de un objeto tienen que confluir en el mismo punto de la retina, pero al ojo nos llegan haces de luz rectos mezclados con otros oblicuos. Los haces rectos no sufren ninguna modificación al entrar en el ojo y se enfocan todos en el mismo punto de la retina, los haces oblicuos son modificados por el sistema óptico del ojo que los hace converger junto con los rectos en el mismo punto, para poder ver la imagen nítida. Cuando el ojo no es capaz de hacer converger totalmente todos los haces de luz oblicuos, la imagen no se ve nítida, a esto lo llamamos defecto de refracción. Si una persona que tiene un defecto de refracción mira a través de un agujero muy pequeño podrá ver la imagen nítida sin la gafa, esto se debe a que el agujero sólo deja pasar los haces de luz que provienen rectos de un objeto, tapando los oblicuos y eliminando así el defecto de refracción. Éste agujero se denomina estenopeico.

 

Miopía

La miopía consiste en un exceso de convergencia del sistema óptico del ojo, que provoca que los haces de luz oblicuos se unan en un punto anterior a la retina, y por tanto lleguen a ésta de nuevo separados, por lo que la imagen que se forma estará desenfocada. Los miopes ven mal de lejos por este motivo. De cerca, sin embargo, pueden ver bien ya que utilizan el exceso de convergencia que tienen en vez de la acomodación.

Para corregir este defecto se usan lentes divergentes que compensan el exceso de convergencia del ojo y así llevar el punto de enfoque al plano de la retina. En la receta de la gafa del miope podemos ver las dioptrías que necesita el ojo con un signo negativo (lente divergente).  En la cirugía de la miopía  lo que se hace es disminuir el poder refractivo o de convergencia de la córnea, esto se consigue realizando una ablación con láser en la zona central que provoca un adelgazamiento de ésta y por tanto un aplanamiento de la cornea.

La miopía normal o baja consiste simplemente en esta alteración de la refracción, pero hay otra miopía, llamada magna o patológica (generalmente por encima de 4 ó 6 dioptrías) que se produce por un alargamiento excesivo del ojo y tiene otras implicaciones más importantes que el defecto de refracción. Estos pacientes presentan una retina más débil y con degeneraciones que aumentan el riesgo de padecer desprendimiento de retina y otras enfermedades como maculopatías. Por ello los miopes, principalmente los que tienen más de 3 dioptrías, deben realizarse exploraciones oftalmológicas periódicas.

 

Hipermetropía

En la hipermetropía, el sistema óptico del ojo no es capaz de hacer converger suficientemente los haces de luz en la retina, hay un déficit de convergencia, por lo que éstos se unen en un plano por detrás de la retina, pasando por ella separados y formando una imagen desenfocada. Los haces de luz que provienen de objetos lejanos llegan al ojo más rectos que los que provienen de objetos cercanos, necesitando menos poder de convergencia, por ello, los hipermétropes tienen peor visión de cerca que de lejos.

Los hipermétropes hasta cierta edad, y hasta ciertas dioptrías, pueden compensar esta insuficiencia de convergencia usando la acomodación (que aumenta la convergencia para ver de cerca) para poder ver de lejos, aunque esto puede provocar cansancio, ojos rojos, cefaleas, etc.  Este es el motivo por el que muchos niños hipermétropes ven igual con sus gafas que sin ellas, pero el no usarlas puede provocar estos síntomas, que llamamos astenopía acomodativa. Por otro lado, esta gran capacidad para acomodar que tienen los niños hace que siempre deban ser graduados bajo dilatación (que impide la acomodación), de lo contrario, la graduación resultante dependerá de lo que acomode el niño en ese momento, y por tanto muy variable y poco fiable.

En la edad adulta, ya sin capacidad para usar la acomodación para ver de lejos, los hipermétropes ven mal tanto de lejos como de cerca.

Para corregir este defecto se usan lentes convergentes que adelanten el punto de enfoque al plano de la retina. En la receta de la gafa del hipermétrope podemos ver las dioptrías que necesita el ojo con un signo positivo (lente convergente). La cirugía laser de la hipermetropía consiste en disminuir el poder de convergencia de la córnea mediante una ablación con laser en la zona periférica de ésta, lo que provoca un aumento de su curvatura.

 

Astigmatismo

En la miopía e hipermetropía, los haces de luz oblicuos convergen todos en un mismo plano, anterior o posterior a la retina, pero todos en el mismo plano. Por ello un ojo puede ser miope o hipermétrope, pero nunca las dos cosas a la vez, ya que son conceptos opuestos. El astigmatismo se debe a un nuevo concepto, los haces de luz oblicuos que entran en el ojo son separados en dos planos perpendiculares entre sí, cada uno con un poder de convergencia distinto. Por ello la mitad de los haces de luz que llegan oblicuos de un objeto se enfocarán en un plano y la otra mitad en otro plano distinto, a esto se le llama astigmatismo.  Si estos dos planos se encuentran por delante de la retina, además de astigmatismo, ese ojo tendrá también miopía, o si ambos se encuentran por detrás de la retina, ese ojo tendrá hipermetropía y astigmatismo. Por ello, el astigmatismo es un concepto diferente que puede acompañar tanto a la miopía como a la hipermetropía. También puede aparecer sólo, en el caso de que un plano se encuentre en la retina y el otro por delante (astigmatismo miópico) o por detrás (astigmatismo hipermetrópico). Y por último, otra posibilidad, un plano se encuentra por delante de la retina y otro por detrás de la retina, denominándose astigmatismo mixto.

Las personas con astigmatismo ven mal tanto de lejos como de cerca.

Para corregir este defecto se usan lentes que tienen un cilindro, es decir, un poder de convergencia en un eje y otro distinto en el eje perpendicular. En la receta de la gafa del astigmatismo encontraremos las dioptrías que se necesitan, seguidas de un signo positivo o negativo, según el tipo de astigmatismo, y un número expresado en grados, que nos indica el eje del astigmatismo. Este defecto también se puede corregir con láser, mediante una ablación que será mayor en una zona de la córnea que en otra, para compensar la diferencia existente.

 

Presbicia o vista cansada

La presbicia es la falta de acomodación que aparece con la edad, generalmente a partir de los 40 ó 42 años, que dificulta de forma progresiva la visión de cerca. Ésta se debe a la pérdida progresiva de acción del músculo ciliar, por fatiga del mismo y aumento de la dureza del cristalino entre otros factores, que impide cambiar la forma del cristalino, y por tanto aumentar las dioptrías para ver de cerca.

Para corregir este defecto se usan lentes convergentes que suplen la incapacidad del ojo para aumentar la convergencia en la visión de cerca. La cirugía más extendida hoy en día para la presbicia es el implante de lentes multifocales, bien durante la cirugía de catarata o bien de forma primaria eliminando el cristalino aunque aún no se tenga la catarata.

En la receta de la gafa podremos ver las dioptrías necesarias para poder ver de cerca, sumadas a las dioptrías del defecto esférico de lejos (miopía o hipermetropía), el astigmatismo es similar en la gafa de lejos y cerca. Las dioptrías que se añaden al cerca irán aumentando progresivamente con la edad.